DMEK: 5 pasos fundamentales para empezar

11.09.2018

La queratoplastia endotelial con membrana de Descemet (DMEK) es la forma más novedosa y más avanzada de queratoplastia endotelial. Ofrece rehabilitación visual sin precedentes, bajas tasas de rechazo y baja frecuencia de complicaciones postoperatorias. Aunque muchos especialistas en córnea consideran que es el nuevo "gold standard" para tratar enfermedades endoteliales, otros dudan en hacer la transición a DMEK debido a que la técnica es considerada desafiante para el cirujano de córnea.

En respuesta a este sentimiento, y para hacer que la operación sea más fácil y menos intimidante, recientemente estandarizamos la técnica y se describen 5 PASOS en detalle. Esta entrada describe las cinco claves para no fracasar en DMEK para los especialistas en córnea comienzan con esta técnica. Ánimo!!!

1. OBTENCIÓN DE UN OJO HIPOTONO:

La presión posterior (vítrea) intraoperatoria es la causa principal de un manejo complicado del tejido durante esta cirugía. Con la cámara anterior comprimida o colapsada, todos los pasos del despliegue y manipulación necesarios se vuelven más desafiantes. Para lograr un ojo "blando ", hay que tener en cuenta cuatro consideraciones:

  1. Colocar la camilla en una posición anti-Trendelenburg.
  2. Realizar un masaje ocular manual de 2 a 3 minutos.
  3. Realizar oculopresión con un balón Honan por otros 10 a 15 minutos
  4. Durante la cirugía, controle la tensión del blefarostato y libere la tensión del mismo si la cámara anterior disminuye o si se observan signos de presión vítrea.

Figura X. Incisiones utilizadas en DMEK : la incisión principal en la posición de las 12 en punto (flecha naranja) y las incisiones accesorias o paracentesis en las posiciones 10: 30, 1: 30 y 7: 30 en punto en el ojo derecho o la posición de las 4:30 en punto en el ojo izquierdo (flechas verdes)

Figura 2. Las ilustraciones muestran los pasos en la preparación final del injerto DMEK en el quirófano

2. DESCEMETORRHEXIS Y PREPARACIÓN DE INJERTO:

Descemetorrhexis:

  1. En la posición de las 12 en punto, se hace un marcado de la incisión limbal principal : es decir, un disección a una profundidad del 50% y un ancho de 3 mm. Debe evitarse entrar en cámara anterior para evitar la hipotonía y la probable lesión iridiana.
  2. Se crean tres incisiones laterales con un cuchillo quirúrgico: dos en las posiciones de las 10:30 y las 1:30 en punto y la tercera en la posición de las 7:30 en el ojo derecho o a las 4:30 en el izquierdo. (ver figura 1). Con una cánula de calibre 30G insertada a través de una paracentesis, se llena la cámara anterior completamente de aire.
  3. Se hace la disección periférica de la membrana Descemet receptora 360 ​​° utilizando un gancho Sinskey invertido. Durante la descemetorhrexis, la extracción del tejido puede realizarse bajo aire para evitar dejar restos de membrana Descemet del receptor que puedan afectar los resultados visuales y / o la adherencia del injerto.
  4. Después de la descemetorrhexis, se completa la incisión principal y se retira la membrana Descemet receptora

Preparación del injerto de DMEK.

El injerto DMEK se prepara idealmente en un banco de ojos antes de la cirugía separando el tejido del borde esclerocorneal de un donante con un recuento mínimo de células de 2,300 células / mm2. El tejido se almacena durante 1 o 2 semanas en un vial de vidrio en cultivo de órganos a 31 ° C. En el momento de la cirugía, el contenido del vial de vidrio se vierte en un recipiente de vidrio y se usa una pipeta de vidrio para drenar el cultivo medio del cuenco, evitando cualquier contacto con el injerto (Figura 2).

  1. En una cubeta de cristal, el rollo de DMEK se limpia a fondo (de dos a tres veces) con solución salina equilibrada hasta que se eliminen todos los residuos visibles del medio de cultivo.
  2. El rollo de DMEK se tiñe luego con colorante azul tripán al 0,06% durante aproximadamente 30 segundos, se aclara con solución salina y se tiñe nuevamente con colorante azul tripán para obtener una coloración azul intensa del tejido para garantizar la visibilidad del injerto en la cámara anterior del receptor.
  3. El rollo DMEK se lava nuevamente con solución salina balanceada (BSS) para eliminar todo el exceso de azul tripán.
  4. El injerto queda flotando libremente en el recipiente de vidrio, pudiendo asumir una configuración de rollo simple o doble (lo más deseado, pues facilita su despliegue en cámara anterior). Si queda como un rollo simple podemos lograr la configuración de doble rollo irrigando con BSS otra vez.

3. IMPLANTACIÓN DEL INJERTO:

  1. El rollo de DMEK teñido es absorbido por un inyector de vidrio hecho a medida (DORC International). ver video en este enlace
  2. Bajo el microscopio quirúrgico, se verifica la orientación del injerto DMEK como un doble rollo hacia arriba ( ver figura X) . En esta configuración las células endoteliales están ubicadas en la superficie externa del rollo. Por esta razón, puede ser aconsejable evitar el uso de cartuchos de inserción de IOL de plástico y, en su lugar, utilizar los inyectores de vidrio, ya que las superficies de vidrio son mucho más lisas.
  3. Usando el inyector de vidrio, el rollo DMEK se inserta en la cámara anterior a través de la incisión principal en la posición de las 12 en punto.

4. DESPLIEGUE DEL INJERTO:

  1. Una vez que el injerto DMEK está orientado correctamente, se inyecta una pequeña burbuja de aire entre los dos pliegues en la parte superior de la membrana (Figura X). La burbuja de aire quedará atrapada entre los rollos, y puede manipularse para desplegar aún más el injerto, haciendo rodar la burbuja de aire en la parte superior de la membrana, utilizando una cánula en la superficie corneal externa.
  2. Cuando el injerto está más desplegado, la burbuja de aire puede agrandarse hasta que la parte central del injerto DMEK quede aplanada sobre el iris.
  3. Se debe tener especial cuidado durante la manipulación del injerto DMEK usando irrigación, ya que el injerto delgado se puede salir fácilmente del ojo si la cámara anterior está sobrepresurizada. Por esta razón, toda manipulación del injerto dentro del ojo debe realizarse mediante uno de las paracentesis, y NUNCA por la incisión principal.
  4. La orientación del injerto en la cámara anterior se puede verificar colocando la punta de una cánula de calibre 30 en la parte superior de la membrana y debajo de uno de los pliegues periféricos. Si el injerto está orientado correctamente (endotelio orientado hacia el iris), la punta de la cánula se volverá ligeramente azul (signo de Moutouris, Figuras X y X). Si el injerto está orientado boca abajo (endotelio orientado hacia la córnea), la punta de la cánula no se pondrá azul (Figuras X y X), y el injerto puede reorientarse irrigándolo suavemente dentro de la cámara anterior.
  5. Una vez que el injerto se da vuelta, su orientación puede confirmarse nuevamente usando el signo de Moutsouris. La obtención de la orientación correcta es un paso esencial: si el endotelio se coloca hacia arriba (frente al estroma) en lugar de hacia abajo (frente al iris), el injerto DMEK será propenso a la separación en la fase postoperatoria temprana.

5. CENTRADO Y FIJACIÓN DEL INJERTO:

  1. El aire de la cámara anterior es aspirado desde la cámara anterior manteniendo la punta de la cánula dentro de la burbuja de aire.
  2. Sin salir de la cámara anterior, la cánula se mueve lentamente hacia el borde del trasplante, se coloca debajo del trasplante y nuevamente se mueve con cuidado hacia el área pupilar. En el borde pupilar, se inyecta una pequeña burbuja de aire debajo del injerto DMEK para levantar el trasplante hacia la córnea receptora. Luego, la burbuja de aire se agranda lentamente, mientras que los bordes del trasplante se observan cuidadosamente para evitar la creación de pliegues periféricos.
  3. Si se producen estos pliegues, se pueden aplanar con una maniobra de "bubble bumping" (golpes suaves de la cánula en la superficie corneal externa que recubre el pliegue) para crear un flujo acuoso que haga desaparecer los pliegues remanentes (Figura X).
  4. Una vez que el injerto DMEK está completamente desplegado, la cámara anterior se llena con aire para colocar el trasplante en el estroma posterior del receptor durante 60 minutos a aproximadamente 20 mm Hg. Posteriormente, se puede realizar un intercambio parcial de aire-solución salina para dejar el ojo presurizado con una burbuja de un 30% (en los ojos fáquicos) o un 50% (en los ojos pseudofáquicos) en la cámara anterior.

Con la técnica descrita, el 95% de los pacientes puede lograr una BCVA de 0.5 (Snellen decimal) o mejor, y el 75% puede alcanzar 0.8 o mejor dentro de los 6 meses posteriores a la cirugía. Al igual que con otras técnicas de queratoplastia endotelial, DMEK puede asociarse con una caída en la densidad de células endoteliales en el período postoperatorio temprano debido a una manipulación intraoperatoria excesiva, aunque esta pérdida se puede minimizar con la técnica de "NO CONTACTO " descrita aquí.

De forma general, especialmente en regiones donde la escasez de recursos o los costos son preocupaciones particulares, la DMEK puede tener ventajas adicionales, ya que la operación se puede realizar en prácticamente cualquier entorno clínico sin requerir el uso de equipos especializados o costosos para la creación de injertos o la cirugía en sí. Además, el estroma anterior sobrante de la creación de un injerto DMEK puede reutilizarse en cirugía lamelar anterior (DALK) para otro paciente.

Creemos que la DMEK es el  método de tratamiento preferido para los trastornos endoteliales corneales.